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병원,행정,심사

건강보험심사평가원, 심평원 진료비 환수요청서 안내 및 서식

* 환수요청서 * 

요양기관에서 심사평가원에 진료비를 청구하여 심사결과 통보를 받고 해당 의료기관에 입금된 진료건에 대하여 
건강보험 심사평가원에 해당 진료비를 환수요청하는 서식. 

 

 

* 작성방법 * 


1. 문서번호 : 각병원의 행정공문서 번호양식   

예) 2014년 7월 17일 1번째 공문서 = 14071701, 14071702 순으로 나감 

2. 각 요양기관 명칭, 기관기호 명시 
  
3. 환수요하는 청구 건수 및 청구 비용 명시 
  
4. 환수요하는 심사결과통보서의 접수 번호 묶음번호 심사 차수 통보서 도달일자 기재 

5. 나머지는 명일련 , 수진자 성함, 환수요청 사유 기재하면됨. 
  
신청인은 해당의료기관명(혹은대표자)으로 하면됩니다. 

병의원은 해당 심사지원부로 Fax 발송해야하며 

해당심사지원부에서도 업무가 분리되어있으니 환수 담당하시는 분의 팩스번호를 확인하여 

그자리로 발송해야하며 발송후에는 (처리기한이 30일이나 걸리는지라 이왕이면) 담당자와 통화후 Fax 수신을 확인하는 편이 좋습니다. 

  
첨부 : 환수요청서

 

환수요청서.hwp
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